上海城市定制型商业补充医疗保险
“沪惠保”
4月27日正式上线“随申办”APP
之后，
收到了非常多的留言咨询
今天整理了第一批有关投保人群的问题
老人能买吗？
退休了能买吗？
在读学生能买吗？
回沪知青能买吗？
一起来看解答
↓↓
问：本人是在沪在保人员，能够为在老家的老人小孩购买“沪惠保”吗？
答：不可以，所有被保人都需要是上海市基本医保在保人员。
问：小孩在上学能买吗？还没上学的小孩能买吗？
答：在沪就读学生，每年会参加上海城乡居民医保。建议学生家长通过随申办APP为子女代为投保，可使用父母个人医保账户历年余额支付，更方便。
如果还没上学的小孩参保了上海市城乡居保，那可以投保，父母代支付更方便。
问：本市退休老人能买吗？
答：所有上海市基本医保在保人员均可购买。如果不确认是否是医保在保人员，可以先通过随申办APP，搜索【医保金】查看个人医保账户状态，显示【正常】即可投保。
问：本市在读大学生能买吗？
答：在沪就读学生，每年会参加上海城乡居民医保。建议学生家长通过随申办APP为子女代为投保，可使用父母个人医保账户历年余额支付，更方便。如果大学生本人自行投保，则只能使用其他支付方式在线支付。
问：支边支内知青、上山下乡知青回沪后参与社区医疗互助帮困计划，是否可以投保？
答：不可以。暂时尚未有知青人群投保方案。目前沪惠保产品是面向上海基本医保的参保人员设计的。据了解，全国很多统筹地区都陆续有类似产品推出，建议可以留意您所在参保地的产品信息发布。
问：参加农保的能购买吗？
答：是上海市城乡居民医保吗？如果是的话，可以在随申办APP投保。建议让子女协助或代为投保，子女使用医保账户历年余额支付更方便。
问：外地退休，回沪老人能购买吗？
答：取决于老人回沪后是否参与上海市城乡居民医保。如果并非是上海市基本医保在保人群，则无法参保。
全国已有很多地方推出类似惠民保产品，建议留意以前工作地是否有类似产品。
问：沪惠保是上海专属，一定要上海户口才能买吗？非沪籍能买吗？
答：沪惠保不限户籍。只要是上海市基本医疗保险在保人员均可购买。如果您在沪就职，参与职工医保，可以直接在随申办APP购买，还能用医保账户历年余额支付。
问：医保异地转移（外地转移到上海/上海转移到外地），这种情况是否可以购买？是以缴纳地为准，还是以医保享受地为准？
答：
1、已经将外地医保转到上海，参加本市基本医保的，可以购买；
2、参加外地医保，只是将就医关系转到上海的，不可以购买。
3、参加上海基本医保，就医关系转移到外地的人群，可购买；
以参保地为准。
按产品说明书规定，参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可理赔特定住院自费医疗保险金；若未用上海医保卡实时结算的，需至经上海基本医保结算后方可申请理赔特定住院自费医疗保险金。特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。
问：我以前得过病，我可以买吗？
答：可以投保，无需体检、无需健康告知。全体参加上海市基本医疗保险的在保人员，均可参加该项目。但区分既往症和非既往症人群，按不同比例赔付。请您在随申办APP投保前阅读《产品说明书》。
问：失业了，医保不缴纳，但是可以正常使用，这种情况是否可以投保吗？
答：领取失业救济金期间，可以正常投保。
问：刚毕业，刚交职工医保，可以投保吗？
答：沪惠保投保期即日起至6月30日，在投保期间，上海市基本医疗保险账户状态有效，就可以购买。
总结：上海市基本医疗保险（职工医保、城乡居保）在保人员可以投保。
“沪惠保”产品说明书：
一、产品概要
1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险
（释义1）的在保人员
2、投保年龄：不受限制
3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付
4、等待期：无等待期
5、保险期间：一年
6、交费方式：趸交
7、保险费：115元/人/年
8、保障概要
点击下载→随申办市民云APP，第一时间解锁“沪惠保”！
9、理赔：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医保结算后方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任无需使用医保卡但须在上海市指定医院就诊方可申请理赔。
10、退保：7月1日保单生效前可以全额撤保，7月1日（含）保单生效后不接受退保。
二、保险责任
（一）特定住院自费医疗费用保险金
在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院（释义2）治疗的，发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用（释义3），非既往症人群按70%、既往症人群（释义4）按50%给付保险金。其中，单品药品费（释义5）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。
保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。
被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。
（二）特定高额药品费用保险金
在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生（释义6）诊断为特定疾病（释义7）并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》（释义8）中药品且符合适应症范围内的药品费用，本公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。
保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。
《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。
在特约药店（释义9）购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。
（三）质子、重离子医疗保险金
在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（释义10）内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。
保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。
三、补偿原则
保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。
四、免除责任
下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：
1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
2、工伤（职业病）发生的医疗费用；
3、应当由第三人负担的医疗费用；
4、在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用；
5、左边法律右边、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任；
6、被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任（“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。）；
7、特定高额自费药品费用责任免除情形
（1）药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的范围不符；
（2）未在本产品约定的医院或药店购买的药品；
（3）每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用；
（4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征；
（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）；
（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
五、释义
1、上海市基本医疗保险：指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。
2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：
(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；
(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；
(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；
(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。
3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。
特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：（1）主要起营养滋补作用的中草药类；（2）可以入药的动物及动物脏器；（3）以美容、减肥为保健功能的药品。
4、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：
（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；
（2）肾移植术后抗排异；
（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;
（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；
（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。
5、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额
6、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。
7、特定疾病：指特定重大疾病和罕见病
（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病
（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）
8、特定高额药品目录：
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*保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单
9、特约药店：特约药店清单如下：
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10、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。
“沪惠保”保障范围简介
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详细《保障计划表》、《产品说明书》、《参保须知》、《理赔须知》等文件，请到“随申办”APP投保页面查看。
“沪惠保”投保操作步骤：
1、实名登录“随申办市民云”APP，点击首页的“沪惠保”图标、或点击腰部“沪惠保”图片、或搜索关键字“沪惠保”，点击进入服务页面投保；
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2、人脸验证后，进入参保页面。可查看产品详情、理赔案例及常见问题等信息；
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3、填写投保信息：点击“添加一个被保人”，可同时为家人投保；
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4、确认信息：确认信息并选择支付方式；
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5、支付确认：医保个人账户扣款确认；
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6、支付成功：完成支付后，会显示“支付成功”页面，并同步收到支付成功的短信通知！
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查询“医保金”操作步骤：
实名注册并登录“随申办市民云”APP，搜索关键字“医保金”，点击“医保金”进入服务页面，即可查看账号状态、就医记录册、参保办法等医保金基本信息。
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点击“医保金”页面下方的“医保金月度对账单”，可查询每月医保金的缴纳情况和金额。
点击“医保就医明细费用”，可查看就医付费信息。
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