上海是全国老龄化程度最高的城市之一，预计到2020年，上海市户籍老年人口将超过530万。“老有所养”、“养有所医”，让每一个人都能有尊严地老去，是每个家庭都关注的话题。
今年政府工作报告中提到了要发展医养结合的养老模式，推进健康中国建设。以居家为基础、以社区为依托、以机构为支撑，医养相结合的养老服务新格局还有哪些难点亟待破解？
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养老要避免“九龙治水”
随着老龄化程度加深，我国已成为世界上老年人口最多的国家，并且失能、部分失能老年人口的比例也较高。因此，集医疗、护理、康复和基础养老、生活照料于一体的医养结合模式，被普遍视作是中国未来的养老趋势。
在政协记者会上，全国政协常委、原卫生部副部长黄洁夫提出，医养结合是一个高需求率、高就业指数的朝阳产业，可以为国家的经济发展出力，“相关工作，包括护工、康复师、养老的医生护士，国家就此可增加1000万就业。”
然而，自2013年9月国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合以来，我国医养结合模式进展并不迅速。“即便在上海，也没有全面铺开，远远不能满足老年人的需求”，长期关注这一领域的全国政协委员张喆人告诉记者，上海大多数的养老院只能为老年人提供基本生活需求，一旦患病，老人不得不在医疗单位和养老机构间奔波。
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张喆人委员
按理说，这一模式对“医”、“养”两家都好处。养老院欢迎这一模式，是因为它不仅方便老人拿药看病，而且医养结合的“招牌”也能带来可观的入住率。对于医院而言，过去为了获得较好的医疗服务，许多患有失能、慢性病、肿瘤晚期、大病康复的老年病人，选择在大医院里长期“压床”，如果打通“医”、“养”的任督二脉后，老年病人可以流向养老机构，加速医院的病床流转率。
“问题就出在没有理顺体制机制上。”在张喆人看来，我国的医疗机构和养老机构自成系统，前者由民政部门管理，后者由卫生部门管理，而医保划拨又归社保部门负责，这一链条的三个节点互相独立，亟需政府统筹协调。他因此建议，各级政府应积极发挥主导作用，加强相关部门间的协作，尽快出台促进医养结合完整的产业发展规划。此外，为了避免“九龙治水”条块分割的情况，还要健全管理机制，明确医养结合服务机构的管理部门。
也有委员认为，政府推进医养结合模式时不能一味求快、简单复制，避免为改而改。目前的情况是，我国医疗资源本身就非常紧张，要评估医疗资源是否能跟得上，还要想清楚医养结合后产生的费用由谁来出。政府需要加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，严格医养结合服务机构的准入、退出机制，规范医养结合服务行为。此外，还要防范可能出现医保“套保”的风险。“推进‘医养结合’的各项措施要系统集成”，张喆人认为。
而从操作层面来看，他建议，可以将有条件的公立养老机构调整为医养结合机构，增加医疗服务的功能，至于那些不符合条件的养老机构，支持医疗机构与之对接，彼此合作，共同推进医养结合。
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医养人才极度短缺
上海作为我国老龄化程度最高的城市，在2006年率先提出了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“9073”养老服务发展框架，即90%的老年人居家养老，7%的老年人在社区养老，3%的老年人在养老机构养老。如今，“9073”已变成了全国推广的养老模式。
然而，随着人口结构的转变，老年空巢困难家庭不断增加，家庭抵御养老风险的能力面临极大挑战。在这一背景下，家庭养老的社会化、居家养老的社区化就成为大势所趋。
根据有关统计，80%的老年人都患有一定的疾病，患有两种以上疾病的占43%，三种疾病以上占到21%，生活不能自理的超过3%。上海市第六人民医院院长、全国人大代表贾伟平认为，在不同年龄阶段，老年人对于医和养的需求侧重点不同。60岁到75岁的“乐老”阶段，特征是“以养代医”，老年人的开支主要不是用在吃药看病上。
第二阶段是75岁到90岁，老年人生活自理能力以及器质上的疾病就凸显出来了，这期间要“以医代养”。他们对医疗的需求比日常生活的基本需求还要重要，如果没有医护服务，他们的生活可能就没法继续了，居家养老会面临非常大的困难。
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贾伟平代表
不管老人是住在家里，还是在养老院，背后都应该是机构的专业化养老服务作为支撑。特别是在超大城市，未来通过专业化社会服务进行养老是一大趋势。贾伟平认为，养老产业未来最大的挑战是怎么去构建一个社会教育的支撑体系，能够培养更多的全科医生、老年科医生和长期护理的人才，以支撑养老社区的发展。
目前，我国老年医疗、护理、康复机构的从业人员数量不足，质量不高，不能满足老年人口不断增长的多元化需求，供需失衡问题突出。而从业人员工资低、工作量大、流动性大，一定程度上也制约了长期医养结合管理模式的形成与发展。统计数据显示，目前上海老龄护理人员存在三高三低的情况：地位低、工作强度大；薪酬低、流动高；技能低、年龄大。从事养老护理的大专以上学历的人不到整个养老机构人员的1%，30岁以下的人也不到1%，养老护理人员老龄化程度严重。
“加强培养高素质照护人才不能再等了”。张喆人建议，要将全科医学、老年医学、养老护理专业的人才培养与养老服务结合起来，政策上完善与之相适应的薪酬分配机制，鼓励更多的人才投入到养护队伍中，提升养老服务的整体质量和水平。他还呼吁，鼓励开展医师多点执业，促进人才流动，使更多的人才投入到养老服务队伍。
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吸引社会机构参与养老事业
“养老问题，是家事也是国事。我们无法阻止人的生老病死，也无法阻止一些老年人出现失能、半失能的状况，但我们可以改变这些老人的养老现况，让他们在生命的最后阶段有一个有尊严、稳定而安全的就医养老环境。”民盟上海市委专职副主委、全国人大代表沈志刚认为，养老是全社会的事，必须走政府主导、政策引导、社会力量介入、全社会共同支持的路。
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沈志刚代表
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“现在很多家庭都是独生子女，一对夫妻要照顾四个老人，难以顾及，而且很多子女与老人分开过日子，还有些‘失独’家庭，他们年老后无人照顾。而老年人普遍患有各种慢性病，大部分家庭缺乏专业医疗护理知识，养老质量堪忧。”沈志刚告诉记者，大多数老年人需要综合治疗，而居家养老或一般的养老机构无法满足老年人的就医需求，大医院又无法提供长期住院服务，老年人的疾病治疗和长期照料问题困扰着千家万户。
从2014年下半年起，上海开始推出一种新的养老服务设施——“长者照护之家”。这样的迷你养老院采用小区嵌入式设置，便于子女探望，让老人在熟悉的社区环境里享受专业化养老服务。截至目前，上海市养老机构床位已超过13万张，建有日间照料中心超过400家。预计到今年年底，上海将实现中心城区和郊区城市化地区各街镇长者照护之家全覆盖。未来5年，这两个数字还将大大增加。
社区养老机构的出现解决了居家养老的部分难题，但要真正实现医养结合，提升养老的专业化水平，必须吸引大量社会机构参与养老事业。“社区养老的问题在于，老人过于分散，不能形成集聚效应，也就不能培育养老产业链。”沈志刚建议，上海可以试点建设“养老休闲生态小镇”，打造社区型养老产业。
“一方面，这些地区需要以生态建设为主要任务，不适宜进行大规模工业开发；另一方面，养老产业生态无污染，又可以带动休闲、旅游、娱乐、文化创意等产业，使农村土地价值得到提升，当地农民的收入得以提高。”沈志刚说，“养老小镇”可以根据老人需求，提供不同价格的老年公寓，老人可以与朋友一起结伴养老，子女也可以在小镇上休闲度假，不定时地陪伴老人，形成一个“养老生活圈”，各种医疗机构和社会组织也可以在这里提供专业化的医养服务产品，形成一个开放的产业生态链。
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题图来源：视觉中国图片编辑：雍凯
