《留学回国人员证明》申请表
说明：语言学校不纳入《留学回国人员证明》。无学校证明原件的留学经历不计入《留学回国人员证明》。本申请表请务必打印在一张A4纸内，不要分页；必要时，可删除表前的说明及表后的备注文字。
姓名
性别
出生日期
年月日
民族
护照号码
发照机关
护照有效期至
年月日
来日签证种类
现持签证种类
在日本最终留学院校名称(中文)
学部（本、专科）或研究科（院生）
学科（本、专科）或专攻（院生）
来日前获最高学历的学校（若国内在学中来日，请填写就读中的学校及年级）
来日前获学位（无/学士/硕士/博士）
来日前就业单位（若未曾就业，请填“无”）
来日前就业单位所在城市
在日学习经历
起止日期（日期格式例2014/10/1）
留学院校
身份*1
获得学位*2
经费来源*3
是否已备好学校证明原件?
至
至
至
至
在日职历
起止日期（日期格式例2017/4/1）
工作单位
身份*4
备注
至
(拟)回国日期
回国(拟)工作单位*5
□尚无意向□拟就职
若拟就职，请注明单位名称及城市：
在日本地址及邮编
在日本联系电话
在中国地址及邮编
在中国联系电话
电子邮箱
请确认已根据教育室网页要求，填写“申请《留学回国人员证明》相关信息调研表”电子版，并发电子邮件至教育室指定邮箱。
已于年月日发
左边微信号右边
毕业论文题目（中文）
采用何种《留学回国人员证明》申请方式*5
□来馆申请
□邮寄申请
本人签名：年月日
中国驻福冈总领事馆教育室制，V3.0
备注：
*1身份：高级研究学者、访问学者、博士后、博士生、硕士生、本科生、大专生、别科、其他留学人员（例如：校际交流生、联合培养）；
*2获得学位：博士、硕士、学士、专门士、无；
*3经费来源：国家公派；单位公派；日方机构（奖学金名）；自费；其他；
*4身份包括：公司职员、其他（请注明岗位名称）；
*5请在选择项前打√。
